_________________________
(отметка об ознакомлении)

Главному врачу ГБУЗ АО 
«Детская городская поликлиника №5»
                                   В.Ш. Сангаджиевой
                                          от ____________________________
                                          _______________________________
                                           (Ф.И.О., замещаемая должность)

Заявление о выкупе подарка

     Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа подарка (подарков) в связи  с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального
_______________________________________________________________________
мероприятия, место и дату его проведения, место и дату командировки)

     Подарок __________________________________________________________
(наименование подарка)
сдан по акту приема-передачи № ________ от "___" _______________ 20___ г.
в _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного подразделения)

    "___" __________ 20___ г.   _____________    __________________________
                                                  (подпись)                   (расшифровка подписи)