В СССР диагностика туберкулёза начала проводиться туберкулином с 1965 года. Но, несмотря на такой большой опыт в туберкулинодиагностике, до сих пор продолжаются споры - какой метод лучше выбрать. Рассмотрим 2 основных метода диагностики туберкулёза у детей: проба Манту и диаскинтест.

Проба Манту 

Проба Манту – это внутрикожное введение туберкулина с целью выявления туберкулёза. Несмотря на распространенное мнение – это не прививка, а тест на наличие специфических антител к микобактериям туберкулеза. Это важный метод, потому что позволяет определить туберкулёз на ранних этапах. Проведение его стандартное: 0,1 мл туберкулина вводится в среднюю треть области внутренней поверхности предплечья. Оценка результата осуществляется через 72 часа. 

Механизм теста следующий: он вызывает местную аллергическую реакцию замедленного типа. Сопровождается отёком, покраснением, иногда зудом. Если такая реакция возникает, значит, иммунитет к туберкулёзу сформировался, и организм уже умеет распознавать эти бактерии. Если реакции нет, то и иммунитета к микобактериям туберкулёза нет.

Существуют противопоказания для постановки пробы Манту: эпилепсия, ревматизм, опухоли, подтвержденная аллергическая реакция на туберкулин, а так же обострение аллергии, хронических инфекций, карантин в школе и детском саду. Из-за возможных аллергических реакций некоторые родители опасаются делать пробу Манту.

Диаскинтест

Существуют аналогичные методы для диагностики туберкулёза, один из них – диаскинтест.

Это синтетический препарат, что не может не радовать мам, опасающихся введения туберкулина. Так же, как и при постановке пробы Манту, возникает местная аллергическая реакция, но только в случае заболевания туберкулёзом или заражения им, которое может и не перейти в болезнь. Проведение диаскинтеста схоже с проведением пробы Манту, проверка также происходит через 72 часа. 

Проводить его можно с 1 года, и одним из плюсов этого метода является отсутствие риска заразиться туберкулёзом. Этот препарат специфичен и не реагирует на другие бактерии, а также исключена реакция по поставленную ранее вакцину БЦЖ. К тому же, диаскинтестом проводят оценку эффективности лечения туберкулёза.

Детям до 8 лет, в анамнезе имеющим аллергические реакции и аллергические дерматиты, рекомендуют проводить диаскинтест. Желательно предварительно проконсультироваться у фтизиатра. В настоящее время детям с 8 лет в целях туберкулинодиагностики уже проводится диаскинтест. Но и для этого теста существуют противопоказания: обострение аллергических дерматитов, эпилепсия, обострение хронических заболеваний и острые инфекционные заболевания, за исключением подозрения на туберкулёз.

В любом случае, в связи со стёртой клинической картиной в начале заболевания туберкулёзом, разнообразием его форм, а также снижением социальной ответственности населения, туберкулинодиагностику необходимо проводить обязательно! А выбор метода нужно доверить грамотному специалисту, учитывая возрастные особенности, аллергоанамнез и состояние пациента на момент осмотра. 

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ, ОТКАЗЫВАЮЩИХСЯ ОТ ТУБЕРКУЛИНОДИАГИОСТИКИ СВОИМ ДЕТЯМ

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

В соответствии со ст. ст. 41 и 43 Конституции Российской Федерации каждому гражданину в Российской Федерации гарантировано право на охрану здоровья и образование. При этом осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (ч.З ст. 17 Конституции Российской Федерации).

Охрана здоровья детей признается государством одним из важнейших и необходимых условий их физического и психического развития, приоритетными считаются меры по предупреждению и раннему выявлению социально-значимых заболеваний, к которым относится туберкулез (ст. ст. 7 и 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

В частности в соответствии с ч.З ст.28 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в РФ» (далее - Федеральный закон) закон возлагает на образовательные организации обязанность по созданию необходимых условий укрепления здоровья обучающихся и работников. В то же время в силу ст. 10 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения» на граждан возлагается обязанность не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благополучную среду обитания.

С целью реализации указанных положений закона Главным государственным санитарным врачом РФ в рамках компетенции были утверждены санитарно- эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (далее -Правила), являющиеся обязательными для физических и юридических лиц (и. 1.3 Правил).

Как указано в Правилах (и. 5.1 Правил), в целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводи тся детям с 12- месячного возраста и до достижения возраста 18 лет путем постановки внутрикожной аллергической пробы с туберкулином один или два раза в год (в зависимости от вакцинации и состояния здоровья).

Возможность проведения туберкулинодиагиостики гражданам предоставляется государством бесплатно в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Более чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика

(иммунодиагностика), основанная на выявлении повышенной чувствительности организма к аллергену (туберкулину) в ответ на присутствие возбудителя туберкулеза (туберкулезной микобактерии) в организме.

В случае отказа от туберкулинодиагностики детей, поступающих (посещающих) в образовательные учреждения, письменно законным представителем ребенка оформляется отказ от проведения обследования ребенка на туберкулезную инфекцию.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания (указанное прямо установлено п. 5.7 Правил), поэтому врач-педиатр направляет ребенка к врачу-фтизиатру.

При отсутствии результатов исследований (диагностики) или заключения фтизиатра законодательство допускает отказ в приеме ребенка в образовательную организацию.

Не следует отказываться от посещения врача-фтизиатра, так как при отказе родителей ребенка от внутрикожных проб (Манту, ДСТ), возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.

С учетом положений о добровольности медицинского вмешательства, если родители не желают проводить туберкулинодиагностику путем постановки туберкулиновых проб, они вправе выбрать альтернативный способ диагностики, не включенный в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и проводимый за счет собственных средств граждан.

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты in vitro (от лат. «в стекле»).

В настоящее время существует коммерческий диагностический тест Т- SPOT.TB (зарегистрирован в России).

Для проведения исследования осуществляется забор крови из вены. Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной М.tuberculosis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.

Тест T-SPOT.TB используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза (например ВИЧ - инфицированных).

Тест указан во всех рекомендательных документах Американской торакальной ассоциации, Центра по контролю за заболеваниями.

Положительные результаты тестов in vitro указывают на активность туберкулезной инфекции и предполагают необходимость исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания позволяют врачу фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

При отказе родителей от любых иммунологических тестов, в том числе тестов in vitro, возможно проведение рентгенологического исследования - обзорной рентгенограммы органов грудной клетки (согласно Методическим рекомендациям по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденным Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951, для исключения туберкулеза органов дыхания используется обзорная рентгенография грудной клетки).

Врач фтизиатр должен определить: - наличие или отсутствие активного туберкулеза; - наличие или отсутствие остаточных посттуберкулезных изменений; - вероятность наличия у пациента латентной туберкулезной инфекции; - целесообразность проведения химиопрофилактики туберкулеза (превентивного лечения); - выдать медицинское заключение о состоянии здоровья либо справку об отсутствии заболевания туберкулезом.

Пунктом 5.7 СП 3.1.2.3114-13 определено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Решением Верховного Суда РФ от 17.02.2015 № АКПИ14-1454 пункт 1.3 и абзац 2 пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» признаны законными, соответственно установленные ими требования не противоречат действующему законодательству и обязательны к применению на всей территории Российской Федерации.

Согласно п.9 Порядка и п.11.1 СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно - эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций» прием детей, впервые поступающих в образовательную организацию, осуществляется на основании медицинского заключения, которое в числе прочего содержит и сведения о наличии или отсутствии заболевания ребенка туберкулезом.

При отказе родителей от любых форм диагностики у врача-фтизиатра не имеется достаточных данных для определения наличия или отсутствия у него заболевания и, соответственно, выдачи обоснованного заключения.

Реализация права на отказ от медицинской помощи не должна нарушать прав иных лиц на благоприятную среду обитания, поскольку все граждане равны в своих правах.

Кроме того, в случае отказа от любых форм медицинского вмешательства, связанных с диагностикой социально-значимых заболеваний, влекущих небезопасное нахождение ребенка в коллективе, угрозу распространения заболеваний, Федеральным законом каждому предоставлено право на образование в форме, не связанной с нахождением в коллективе.

Предусмотрены формы обучения как в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (в очной, очно-заочной или заочной форме), так и вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования).

Таким образом, отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива.

Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации.