Актуальность проблемы диагностики часто болеющих детей на современном этапе.

02.12.2020

    В группу часто болеющих детей принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, коррегируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в ней. По данным разных авторов ЧБД составляют от 20% до 65% детской популяции, а среди детей раннего и дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения – более 40%.

    Часто болеющий ребенок – это ребенок с повторной или рецидивирующей респираторной вирусной, бактериальной или смешанной инфекционной патологией ЛОР органов (аденоидит, отит, тонзилит), верхних (ларингит) или нижних (трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей, развивающейся на фоне дисфункции иммунитета иди неадекватного лечения острого респираторного заболевания, с повышенным риском развития местных гнойных, системных воспалительных и функциональных легочных и сердечно сосудистых осложнений.

     К группе ЧБД относят детей соответствующего возраста с частотой ОРЗ в год:

- до 1 года          - 4 и более раз

- 1-3 года            - 6 и более раз

- 4-5 лет              - 5 и более раз

- старше 5 лет    - 4 и более раз

    Нарушение функции иммунной системы у этой категории детей не связаны с генетическими факторами, и изменения в иммунном статусе в таких случаях носит обратимый характер. Выделяют критические возрастные периоды: -первые 4 недели жизни, 3-6 месяцев, 2-й год, 6-7-й год жизни, подростковый возраст, старение- когда наблюдается наиболее высокая заболеваемость ОРИ. В этих возрастных интервалах, как правило, отмечаются возрастные особенности иммуногенеза.

    Высокая распространенность частых острых респираторных заболеваний у детей 2-5 лет снижает качество жизни ребенка и его семьи, приводяткнарушению развития функционирования различных органов и систем: органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы. Отклонения со стороны ЦНС у детей из группы ЧБД составляет 77%, сердечно сосудистой системы – 55%, дисбиоз кишечника – 82%, аллергические проявления – 52%. Все это приводит к нарушению иммунорезистентности организма и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, приводят к формированию хронических процессов. Отмечается отставание в физическом и психомоторном развитии. Отмечается снижение социальной адаптации ребенка. Частые заболевания приводят к большим экономическим затратам.

                                                 Факторы риска развития рецидивирующих респираторных инфекций у детей.

1. Экзогенные (окружающая среда и образ жизни )

     - высокая контагиозность возбудителей ОРИ

     - низкий материальный и культурный уровень семьи

     - взрослые и другие дети в семье с хроническими очагами инфекции

     - раннее ( в возрастном аспекте) начало посещения детских учреждений

     - пассивное курение

     - питание, дефицитное по макро- и микронутриентам

     - дефицит витамина Д

     - дефицит пробиотиков

     - ятрогенное воздействие на иммунную систему антибиотиков и других

        фармакологических препаратов

      - нарушение экологии среды

       - стресс

 

2. Эндогенные факторы:

        - неблагоприятные анте- и постнатальные состояния развития ребенка

        -поздний старт развития иммунной системы

       -аллергия и наследственная предрасположенность к неадекватной

         иммунной реакции.

 

Этиология и структура острых респираторных инфекций.

    В структуре респираторных инфекций на долю вирусных инфекций приходится 97%, бактериальных – 2%, на прочие возбудители (хламидии, микоплазмы)- 2%. Возбудителями ОРИ могут быть различные вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, рео- и риновирусы), а также микроорганизмы- возбудители с которыми связаны частые повторные респираторные инфекции у детей, которые объясняются нарушениями в системе иммунитета(Staphylococcusureus.Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae и т.д.)

    По данным мониторинга за циркуляцией вирусов гриппа и других респираторных вирусов по Астраханской области за последний период 2019 года в структуре вирус гриппа составил -53,6%, в то числе вирус гриппа А- 35,7%, вирус гриппа В -3,5%, аденовирус- 7,2%, риновирусы-3.6%,коронаровирусы- 3,6% от общего числа обследованных детей.

    Неуклонный рост бесконтрольного применения антибактериальных препаратов привел к формированию резистентных штаммов возбудителей инфекций, поэтому сегодня выбор антимикробных и противовоспалительных препаратов для лечения инфекционных заболеваний становится ограниченным, а в некоторых случаях невозможным.

    Агрессивное воздействие всех этих факторов может приводить к возникновению мутации в геноме человека, нарушению гомеостаза, снижению иммунитета организма и увеличению риска развития заболеваний, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций, и тяжелой манифестации бактериальных, вирусных и грибковых поражений.

Основные принципы реабилитации ЧБД.

   - Создание оптимальных условий для развития с использованием общеоздоровительных мероприятий,

   - Комплексность.

   - Приоритентность немедикаментозных технологий оздоровления перед медикаментозными.

Реабилитационная терапия:

   - снижение интенсивности антигенного воздействия.

   - уменьшение контактов с вирусной инфекцией,

   - санация хронической инфекции,

   - восстановление целостности эпителия слизистых оболочек.

    Реабилитация часто болеющих детей представляет собой довольно сложную задачу. Комплекс реабилитации должен осуществляться на всех этапах оздоровления: семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий.

    «Дети должны болеть, но они должны болеть легко и без осложнений».

Укрепление состояния здоровья часто болеющих детей.

-Ограничение просмотра передач и компьютерных игр до 40-60 мин в день.

- Увеличение продолжительности сна на 1.5 – 2 часа, спокойные прогулки перед сном.

- Двигательная активность.

- Рациональное питание.

-Витаминно -минеральные комплексы.

-Воспитание психического здоровья ребенка.

- Борьба с пассивным курением.

- Санитарно- гигиенические навыки.

    Необходимо придерживаться рационального режима дня и отдыха.

    Не ограничивать двигательную активность. Ребенок 2-го года жизни должен активно двигаться 70% времени бодрствования, ребенок 3-го года жизни- не менее 60%. По образному выражению известного врача прошлого века А.Труссо «движение может по своему действию заменить любое лекарство, но не все лечебные средства мира не смогут заменить движения.»

    Необходима смена белья при повышенной потливости 2-3 раза в сутки.

    Грудное молоко- важнейшая составляющая для формирования иммунитета ребенка. Защитные комплексы грудного молока ( секреторный GgA, липаза, лизоцим, лактопероксидаза, лактоальбумин, цитокины) создают надежный барьер для вирусов и бактерий.

    Питание считается, так называемым «контролируемым» аспектом первичной профилактики заболеваемости современного человека. Японские исследователи оценивают три основных свойства функциональных продуктов: пищевую ценность, вкусовые качества и физиологическое воздействие. Последнее формируется введением в состав продукта функциональных инградиентов: витаминов, микроэлементов, пробиотиков, пребиотиков, пищевых волокон. Используется питье соков и витаминных настоев. В рационе питания должны использоваться растительные масла как источник полиненасыщенных жирных кислот, должно быть достаточное количество белка за счет мясных и кисломолочных продуктов, сливочного масла, фруктов, овощей, ягод.

    Профилактическим средством острых респираторных заболеваний является демократический стиль родительского воспитания. Это высокий уровень принятия ребенка, вера в его самостоятельность. Нельзя оставлять без внимания поведение и отношения ребенка вне дома, в дошкольном коллективе ли в школе.

    Необходимо вести борьбу с пассивным курением. Молчаливые жертвы пассивного курения –дети !

    Пример. Под наблюдением состоит семья, состоящая из двух детей в возрасте 7 месяцев и 3 лет. В семье курят. Частота ОРЗ у ребенка до 1 года составила до 5 раз (за 6 месяцев жизни ), протекающие с бронхитами. Ребенок 3-х лет, посещающий ДДУ. Переносит ОРЗ до 6 раз в год, протекающие с длительным кашлем.

    Экспозиционная профилактика ОРИ и гриппа предусматривает сокращение контактов детей грудного и раннего возраста в период повышенной заболеваемости: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок, мытье рук. Уменьшение контактов с инфекционными больными и носителями.

Принципы закаливания.

- Индивидуальный подход.

- Постепенность.

- Регулярность.

- Хорошее настроение ребенка при проведении процедур

- Температура в помещение должна быть 19 -20 градусов.

    Регулярное проведение закаливания, независимое от погоды и времени года,- одно из важнейших методов оздоровления. Необходимо учитывать состояние здоровья ребенка, тип нервной системы. Соблюдать постепенный переход от слабых воздействий к более интенсивным. Регулярно выполнять комплекс специальных закаливающих процедур и дыхательную гимнастику.

Специфическая профилактика (вакцинация).

    Ежегодная иммунизация против гриппа является необходимой для данной категории детей. Она не только снижает заболеваемость этой инфекцией, но и сокращает частоту вирусных заболеваний не гриппозной этиологии. Применяются Split-вакцины Ваксигрипп, Флюарикс, Инфлувак, Гриппол. Активная иммунизация против гриппа, проведенная у часто болеющих детей, на фоне применения бактериальных иммунокорректоров существенно повышает эффективность вакцинации. Вакцина «Превенар» против пневмококковой инфекции позволяет защитить детей до 5 лет от серьезных заболеваний, вызываемых пневмококком: пневмонии, сепсиса, отита. Актуальность профилактики ХИБ-инфекции значительно возрастает для детей, планирующих посещать или уже посещающих детский сад, по-скольку в детских коллективах доля носителей ХИБ достигает 40%, а это одна из главных причин частой простудной заболеваемости у детей, посещающих ДДУ.Главная цель массовой вакцинации против данных инфекций на современном этапе не столько снижение заболеваемости, сколько поддержание здоровья нации за счет уменьшения частоты развития хронических заболеваний.

Неспецифическая профилактика.

С профилактической целью используются препараты, которые назначаются по схемам профилактического применения. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим прямым противовирусным действием. При этом препараты назначаются сугубо индивидуально. Любой препарат, избирательно действующий на соответствующий компонент иммунитета, будет оказывать общее неспецифическое воздействие на иммунную систему в целом.

   - Интерфероны : гриппферон, генферонлайт, виферон, кипферон, ингарон.

   - Индукторы интерферона: амиксин, арбидол, циклоферон,кагоцел.

   - Препараты с поливалентными эффектами: деринат, ликопид,анаферон,

эргоферон, гроприносин.

Интерфероны относятся к серьезным иммунотропным препаратам и применяется для лечения тяжелых хронических заболеваний, включая онкологические. Для лечения обычной простуды в западных странах они не применяются из-за малой эффективности, поскольку механизм действия интерферонов не обеспечивает полной блокады вирусов от проникновения в клетки. В Российских клинических рекомендациях рассматриваются возможное назначение интерферона в виде капель или суппозиториев в течение 2-5 дней.

Эффективность индукторов интерферона существенно ниже, чем препаратов интерферонов. Клинический эффект при назначении этих средств наступает не сразу, предугадать эффективность препарата в каждом конкретном случае не представляется возможным.

Абсолютно большинство возбудителей ОРИ являются сильными индукторами интерферона, а значит, в дополнительной стимуляции интерферонообразования нет никакой необходимости.

Доказана эффективность применения гроприносина при различных воспалительных процессах у часто болеющих детей, снижение частоты заболеваний реинфекций, облегчение течения ангины, инфекционного мононуклеоза, ветряной оспы.

Ключевым механизмом действия релиз-активных препаратов является способность регулировать функциональную активность эндогенного интерферона. Эти препараты применяются как с целью профилактики так и лечения вирусных инфекций.

Бактериальные иммуномодуляторы:

- бронхо-мунал , бронхо-ваксом

- рибомунил

- ИРС-19

   -Имудон

Наиболее доказательную базу имеют препараты, созданные на основе микробных клеток, стимулирующих иммунитет, или бактериальные иммуностимуляторы. Они эффективны у детей с транзиторной незрелостью иммунной системы и детей, подверженных агрессивному воздействию окружающей среды.Бактериальные иммуномодуляторы используются у детей для сезонной профилактики ОРИ. Они активируют естественную противовирусную защиту организма. Преимущество этих препаратов заключается в широком спектре действия и способности длительно сохранять свои эффекты после их отмены.

У здорового человека нет конкретной мишени для воздействия иммуномодуляторов. При выборе иммунотропных препаратов необходимо прогнозировать возможные последствия вмешательства в работу иммунной системы, где важная роль отводится процессам саморегуляции.

Медикаментозная терапия

К препаратам способствующим процессам возрастного созревания иммунной системы относятся иммунонутриенты:

- витамины С, группы В, РР, фолиева кислота, каротин

- комплексные поливитаминные препараты с микроэлементами ( Алфавит,

Мультитабс, Пиковит, и т.д.)

- пробиотики( ацидолакт, биолакт, наринэ, бифилин)

- препараты метаболиты ( липоеваякислота,пантотенат кальция,

    рибофлавин, панангин, глютаминовая кислота).

Микроэлементы являются активаторами различных биохимических реакций в клетках. В их присутствии происходит обмен нуклеиновых кислот (кобальт), пуриновых и пиримидиновых оснований ( медь, марганец), витамина А (медь), витамина С ( цинк).Используются комплексные препараты Веторон и Веторон Е, препараты бета-каротина.

Основные периоды для применения лекарственной профилактической терапии:

   - подготовка часто болеющих детей в ДДУ и школы,

   - сезоны, предшествующие подъему ОРЗ и гриппа

Немедикаментозные методы.

В различных областях медицины с целью совершенствования процессов адаптации и восстановления все больше значения придается немедикаментозным методам лечения.

- Гидротерапия: питье, полоскание, полные и частичные ванны, души, орошения, обтирания. Широко используются обливание ступней ног, контрастные души, растирание мокрыми руками, мокрой простыней.

- Ароматерапия: используются эфирные масла мяты, лаванды, шалфея, аниса, вербена, герань.

- Рефлексотерапия: воздействие на акупунктурные точки ответственные за адекватный иммунный ответ.

- Физиотерапия: УФО, ультразвуковые ингаляции, лазеротерапия, кислородные коктейли.

- Массаж

- Галотерапия

- Фитотерапия: синупрет, тонзилгон.

«Силы для борьбы с болезнью- внутри организма человека « - это определяет главные цели немедикаментозных методов лечения: помочь организму оптимально использовать собственные ресурсы, инициировать механизмы и реализовать процессы самоисцеления»

ВЫВОДЫ

Таким образом, не смотря на то, что группа часто болеющих детей описана еще в 1986 году В.Ю. Альбицким и Ф.Ф. Барановым, до настоящего времени она представляет большую проблему в педиатрии, как в плане правильной диагностики, так и в плане адекватной терапии.

Врач-педиатр наблюдая детей с рекуррентными инфекциями, должен своевременно составить алгоритм обследования и лечения, начиная с изучения его социально-бытовых условий, иммунного статуса , исключения персистирующих оппортунистических инфекций. Таких детей следует включать в группы риска по развитию осложнений при гриппе и других острых вирусных инфекций, проводить вакцинопрофилактику.

Только последовательная и комплексная реабилитация часто болеющих детей может привести к заметному уменьшению частоты ОРЗ, сохранению здоровья и улучшению качества жизни молодого поколения.